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关于印发《清远医疗救助级统筹及“一站式”结算工作实施方案》
时间: 2019-09-02 09:49    来源:皇冠体育医疗保障局    点击:1330

清远医疗保障局

文件

 

 

 

清远民政局

 

 

 

清远财政局

 

 

 

清远人力资源和社会保障局

 

 

 

清远卫生健康局

 

 

 

清远服务数据管理局

 

 

 

清远扶贫开发办公室

 

 

 

清远残疾人联合会

 

 

 

 

清医保发〔2019〕3号

 

关于印发《清远医疗救助级统筹及“一站式”结算工作实施方案》的通知

 

(、)医疗保障局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、服务数据管理局、扶贫开发办公室、残疾人联合会、社会保险基金管理局:

根据广东省医疗保障局等八部门《关于进一步加强医疗救助一站式结算工作的通知》(粵医保发〔2018〕5号)、《清远医疗救助暂行办法》(清府办〔2018〕6号)及《关于印发〈清远医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(清办发〔2019〕16号)等有关规定,结合实际,医疗保障局会同民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、服务数据管理局、扶贫开发办公室、残疾人联合会制定了《清远医疗救助级统筹及一站式结算工作实施方案》,经同意,现印发给你们,请遵照执行。

执行过程中遇到问题,径向医疗保障局反映。

 

2019年6月14日

 

 

 

 

 

 

公开方式:主动公开

 

  清远医疗保障局办公室

2019年6月14日印发 

 

 

 

抄报:省医疗保障局,办公室

抄送:清远社会保险基金管理局

清远医疗救助级统筹及“一站式”结算

工作实施方案

 

根据广东省医疗保障局、广东省民政厅、广东省财政厅、广东省人力资源和社会保障厅、广东省卫生健康委员会、广东省扶贫开发办公室、广东省服务数据管理局、广东省残疾人联合会《关于进一步加强医疗救助一站式结算工作的通知》(粵医保发〔2018〕5号)、《清远医疗救助暂行办法》(清府办〔2018〕6号)及清远办公室、清远办公室《关于印发〈清远医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(清办发〔2019〕16号)等有关规定,结合实际,现制定工作实施方案如下:

一、工作目标

为困难群众提供更好的医疗保障和及时有效的医疗救助服务,使其充分享受改革开放的成果,提升群众的获得感、幸福感、安全感,有效防范因病致贫、因病返贫,全面推进医疗救助级统筹及一站式结算工作。

(一)充分发挥医疗救助作为医疗保障三道屏障最后一道关口的作用,建立医疗救助与基本医疗和大病(补充)医疗保险相互协调的管理制度, 建立多层次的医疗保障制度,进一步提高医疗救助基金统筹层次,为医疗救助基金实行级统筹打下良好基础,全实行统一政策、统一筹资水平、统一基金管理、统一待遇标准、统一经办流程。

(二)不断提高经办服务效率,确保医疗救助对象及时享受医疗保障待遇,实现医疗救助和基本医疗、大病(补充)医疗保险费用一站式结算的有效无缝衔接,充分发挥医疗保障制度的综合效能,最大限度减轻困难群众医疗费用负担。

(三)2019年5月底前,由医疗保障局牵头、各责任单位配合提出在省人社集中信息系统内搭建医疗救助管理模块的系统建设需求,再由社保局协调省人社集中系统项目组落实系统升级改造事项。

(四)2019年6月底前,由社保局完成医疗救助管理模块建设实施及测试工作,实现统筹内医疗救助和基本医疗、大病(补充)医疗保险同步结算的一站式服务。

(五)2019年9月10日前,通过国家、省异地就医结算系统的现有结算模式,根据救助对象标识信息快速计算基本医疗保险、大病(补充)医疗保险和医疗救助等结算金额,实现省内和跨省异地住院的一站式直接结算。社保局负责做好定点医疗机构申请组织医疗救助省内和跨省异地就医直接结算联调测试,开通困难群众异地住院医疗救助一站式直接结算功能。

(六)2019年底前,出台全医疗救助基金级统筹实施方案,确保2020年1月起全面实现医疗救助级统筹。

二、医疗救助“一站式”结算的对象及范围

医疗救助一站式结算服务对象为社保信息系统中,已记录参加城乡居民或城镇职工基本医疗保险的医疗救助对象,具体为:

(一)特困供养人员(含孤儿)。

(二)最低生活保障家庭成员。

(三)精准扶贫建档立卡中非低保(特困或孤儿)的贫困对象(以下简称建档立卡贫困对象)。

(四)低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(以下简称低收入救助对象)。

医疗救助一站式结算范围,指社保信息系统已记录的医疗救助对象在内医保定点医疗机构发生的政策范围内住院、门诊特定病种和本人选定普通门诊机构的医疗费用,以及在外、省外异地联网医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,实行医疗救助与基本医疗和大病(补充)医疗保险一站式结算。

三、医疗救助待遇标准

医疗救助对象在定点医疗机构住院及门诊就医,经基本医疗保险、大病(补充)医疗保险(含明确已由其他各类商业性补充医疗保险赔付,以及社会捐赠、慈善救助等情形减免的医疗费用)支付后,个人自付住院及门诊合规医疗费用(合规医疗费用指符合基本医保药品目录、诊疗目录及医疗服务设施范围内个人负担的费用,不含住院起付标准),按下列比例给予医疗救助:

(一)特困供养人员按照100%的比例救助;

(二)低保对象、建档立卡贫困对象按照85%的比例给予救助;

(三)低收入救助对象(含低收入家庭中重度残疾人)按照80%的比例给予救助;

(四)特困供养人员和孤儿不设医疗救助年度限额;其他救助对象医疗救助年度限额为10万元。

四、工作任务

(一)建立部门信息共享机制

各相关部门密切协作,加快推进信息资源共享平台和医保系统对接,实现医疗保障部门及医疗保险经办机构能从信息资源共享平台实时获取医疗救助对象名单,做到数据实时更新,医疗救助对象身份随时认定、医保系统及时标识,即时享受救助,进一步提升医疗救助的时效性和准确性。

(二)医疗救助基金管理

1.落实医疗救助基金管理政策。各地要切实按照财政部、民政部《关于印发<城乡医疗救助基金管理办法〉的通知》(财社〔2013〕217号)和省财政厅、省民政厅《关于印发<广东省城乡医疗救助基金管理办法〉的通知》(粤财社〔2015〕26号)规定,建立医疗救助基金专账核算制度,将各级财政公共预算、彩票公益金和社会各界捐助等安排和筹集的医疗救助资金划入本级医疗救助基金财政专户。各(、)医疗保障局负责本域范围的医疗救助基金预决算工作,并协调本级财政部门在每月20日前将筹集的医疗救助基金划拨至级医疗救助基金财政专户。

2.医疗救助一站式基金划拨程序

(一)2019年6月20日前,各(、)民政局负责落实将本级历年结余医疗救助基金划转到级医疗救助基金财政专户,用于医疗救助的结算及支付。

(二)医疗保险经办工作未移交医疗保障部门前,由社保局向同级财政部门申请医疗救助支付所需资金,财政部门审批后划入社保局指定账户,用于支付医疗救助相关待遇,具体按粵医保发〔2018〕5号规定进行操作。

(三)医疗保险经办工作移交医疗保障部门后,由医疗保险经办机构完成社保局相关经办职能。

3.落实医疗救助预付款划转工作

级医疗保障部门、财政部门和医疗保险经办部门建立医疗救助预付款制度。医疗救助预付款的额度按照上年度实际费用的25%确定,由医疗保险经办机构在每年1月初测算并报同级财政部门审批后划入医疗保险经办部门指定账户,测算及核定情况抄送医疗保险经办机构。医疗救助预付款专项用于救助对象医疗救助结算,每年年末余额结转下一年度递减预付款额度。

社保局在医疗救助省内及跨省异地联网一站式结算上线前,按照广东省社保局《关于做好医疗救助预付款划转有关工作的通知》(粤社保办〔2018〕38号)及《关于进一步加强医疗救助一站式结算工作的通知》(粵医保发〔2018〕5号)等规定,做好医疗救助异地一站式即时结算预付款的拨付工作。

(三)医疗救助一站式结算

1.先诊疗后付费。医疗救助对象在域内的定点医疗机构就诊实行先诊疗后付费,后续逐步实现省内和跨省异地就医先诊疗后付费的一站式结算。

2.联网结算。医疗救助对象在内定点医疗机构或按规定到已联网的异地定点医疗机构就医所发生的费用,属基本医疗保险、大病(补充)医疗保险和医疗救助支付的,由定点医疗机构按规定记账结算,医疗救助对象仅需支付应由个人自付的医疗费用。

3.零星报销。因特殊原因无法在定点医疗机构记账,或因病情需要按规定到未联网的外定点医疗机构就医的,其医疗费用全额由个人垫付后,向参保地社保局或其委托受理的基层机构申请零星报销一站式结算,应予支付部分[含基本医疗保险、大病(补充)医疗保险、医疗救助]在各地按规定审核后,由社保局统一结算支付至参保人社会保障卡金融账户或其指定银行账户。

参保人发生医疗费用已按医疗保险记账或零星报销结算支付后,被认定为救助对象的,应由医疗救助基金支付的医疗费用,社保部门在接收到认定信息后,按规定核发医疗救助待遇。

(四)定点医疗机构费用结算流程

各级社保局负责辖内定点医疗机构的费用审核工作。社保局负责设置医疗救助待遇支付项目,与内定点医疗机构及异地联网医疗机构进行医疗救助基金结算及支付,并与基本医疗保险住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用的结算方式同步进行。

五、部门职责

(一)医疗保障部门负责牵头制定医疗救助级统筹和一站式结算工作实施方案,以及医疗救助基金的预决算及管理工作。制定城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、大病(补充)医疗保险与医疗救助制度之间衔接的政策,协调做好医疗救助一站式结算管理服务工作。制定完善全统一的医疗救助政策,建立统一的医疗救助基金统筹制度,逐步提高医疗救助水平。强化对基金支出和基金使用的有效性、安全性监督管理,按规定做好信息系统建设以及项目采购工作。

(二)财政部门负责医疗救助预算基金和相关工作经费、信息系统改造经费的安排落实和拨付,对医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查,确保基金安全并及时、足额拨付到位。

(三)民政部门负责提供城乡低保对象、城乡特困人员、困境儿童(孤儿)、低收入救助对象等在民政部门备案的困难群众人员信息,并将人员信息实时推送至信息资源共享平台。配合医保部门开展医疗救助申请家庭经济状况核对,向医保部门提供核对报告,为医疗救助对象认定提供依据。

(四)残疾人联合会负责由民政部门认定为低收入家庭中的重度残疾人的残疾等级核定工作,并将人员信息实时推送至信息资源共享平台。

(五)扶贫部门负责建档立卡扶贫对象的认定工作,并将人员信息实时推送至信息资源共享平台。

(六)卫生健康部门负责督促医疗机构协助医保部门做好结算系统改造,确保6月底前上线运行。负责对定点医疗机构进行监督管理,指导、督促各定点医疗机构落实先诊疗后付费,规范医疗服务行为,提高服务质量,防控不合理医疗行为和费用,为医疗救助对象就医提供便捷的服务。

(七)服务数据管理局负责做好信息资源共享平台与社保信息系统、省信息资源共享平台等系统的对接工作,及时将医疗救助对象身份信息共享给社保信息系统。

(八)人力资源和社会保障局负责督促社保局做好与信息资源共享平台的对接,医疗救助对象的参保登记、缴费及人员信息实时更新工作,并落实社保信息系统内、省内及跨省医疗救助结算管理相关模块建设、对接、测试及上线实施工作,完善基本医疗保险、大病(补充)医疗保险和医疗救助费用结算和经办流程或指引。级医疗保险经办机构在级医疗保险经办机构的指导下,完成医疗救助待遇核算经办服务工作。

六、工作要求

(一)加强领导。医疗救助一站式结算作为国务院重点督办任务,各有关部门要高度重视,对各项工作进行周密的部署,各有关部门要及时成立工作小组,切实做到思想到位、组织到位、措施到位,并将各项工作进行分解,做到目标明确、机制健全。

(二)明确职责。各有关部门明确自身的具体职责,根据职责分工,推动医疗救助一站式结算工作扎实开展。各级部门要加强对各(、)部门的业务指导,并督促其及时完成工作。

(三)密切协作。医疗救助一站式结算工作涉及到职能、人员、基金、待遇支付移交等多方面工作,各有关部门在推进工作过程必须密切协作,加强沟通,互相支持,确保医疗救助一站式结算工作顺利实施。

本方案从印发之日起实施,之前规定与本方案不一致的,按本方案执行。各(、)相关部门要认真贯彻落实方案要求,明确责任及工作进度,确保医疗救助一站式结算工作圆满完成。

 

 

 

 

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